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美国德州大学安德森癌症中心的Vitale教授等报道了1例急性髓系白血病（AML）完全缓解后出现急性早幼粒细胞白血病（APL）的病例，相关的内容发表于AmericanJournalofHematology上。

患者42岁女性，自觉全身乏力，易出现瘀斑并有血尿。外周血原始粒细胞占91%，形态学及免疫表型分析提示为AML（图1），细胞遗传学提示6号染色体长臂缺失（图2），荧光原位杂交（FISH）未发现PML-RARA融合，FLT3基因内部串联重复突变，共嵌入了24对碱基。

图1初次诊断AML时的血涂片

图2初次诊断时对外周血样本行细胞遗传学分析，2个细胞存在6号染色体长臂缺失，15号和17号染色体无异常

该患者使用伊达比星和阿糖胞苷进行诱导化疗，最终达到完全缓解，之后接受了3个疗程的高剂量阿糖胞苷进行巩固化疗。但是在诊断6个月后该患者复发。

再次就诊时，该患者外周血原始粒细胞占91%，并且出现了弥散性血管内凝血（DIC）的表现。患者自诉有持续严重的头痛，检查发现颅内出血。骨髓活检示原始粒细胞增多（图3~5），形态与初次的AML相似。

图3复发时骨髓活检标本，×

图4复发时的骨髓标本，高倍镜下显示骨髓间隙被大量不成熟的单核细胞占据，×

图5复发时的骨髓标本涂片，显示大量核折叠、胞质少且无Auer小体的原始细胞，与初次诊断时的原始细胞特征一致，髓过氧化物酶染色阳性，0×

细胞遗传学示3号染色体长臂1区2带与长臂2区7带发生倒位突变，22号染色体1区1带2亚带异常，而原来存在的6号染色体长臂缺失本次未发现（图6）。基因序列检测依旧提示FLT3基因内部串联重复突变，共嵌入了24对碱基。

图6复发时对骨髓样本行细胞遗传学分析，3号染色体长臂1区2带与长臂2区7带发生倒位突变，22号染色体1区1带2亚带异常，15号和17号染色体无异常

本次使用阿糖胞苷、氟达拉滨及索拉菲尼进行挽救治疗。7天后，检测到PML-RARA融合基因，这一结果提示患者为APL，立即使用全反式维甲酸及伊达比星治疗，但该患者最终死于DIC引发的多器官功能衰竭。

作者进行了进一步的研究。在骨髓样本中，FISH示约99%的细胞存在PML-RARA融合（图7），也发现了17号和15号染色体长臂的插入易位。为了确定最初未发现PML-RARA融合是否为误诊，进行了再次的检测，结果仍提示PML-RARA融合阴性（图8）。

由此可知，该患者在初次缓解之后又出现PML-RARA融合基因，这导致了患者出现APL。

图7复发时对骨髓标本行FISH，98.5%的细胞存在PML-RARA融合信号

图8利用FISH再次确认初次诊断时外周血样本PML-RARA融合阴性

PML-RARA融合蛋白是APL的标志。截至目前，在初次治疗缓解后出现PML-RARA融合基因而出现APL的病例还未有报道。出现这一情况可能是由于PML-RARA低于检测的最低标准，也有可能是由于接受了蒽环类化疗药物而导致治疗相关的APL，但该病例与治疗相关的APL的相似度较低。

由于该患者是在AML治疗缓解后再次出现不适，而且两次均见大量原始细胞及FLT3基因内部串联重复突变，这对诊断APL造成了巨大的阻碍。但回顾分析，患者出现颅内出血和DIC，这与APL的临床表现相符。

在这一病例中，仅靠形态学和遗传学无法排除是否存在PML-RARA融合，可以通过聚合酶链反应等方法来帮助判断。这一病例提示临床医师，就算高度怀疑为AML复发，也应该检测是否存在PML-RARA融合以排除APL的存在。