文/王慧君崔雯田欣李承文

中国医院病理中心

患者，女，52岁，主因“乏力10余天，发热2天”于年1月就诊。患者10天前无明显诱因出现乏力、纳差，未予以重视，后乏力进行性加重，2天前出现发热，体温最高39℃，伴便秘、肛周疼痛，为进一步诊治来我院。

血常规：WBC2.36×/L，Hb52g/L，RBC1.60×/L，PLT12×/L，Ret1.26%，涂片分类：幼稚细胞占90%。

骨髓增生活跃，粒系比例明显增高，占有核细胞的91%，原始粒细胞增多，以异常颗粒增多的早幼粒细胞为主，偶见Auer小体。红系罕见，淋巴细胞比例减低，全片见巨核细胞1个，血小板单个散在可见。考虑急性髓系白血病，M3？M5？请结合流式及融合基因。

过氧化酶染色（MPO）阳性率98%，阳性指数；

幼稚细胞PAS染色阳性率98%，阳性指数（备注：细颗粒弥散状，部分边缘、伪足处可见粗颗粒）。

特异性酯酶（CE）阳性率20%，阳性指数37。

提示：多颗粒异常早幼粒细胞比例增高。

增生极度活跃（80%），幼稚细胞广泛增生，胞体较大，胞浆少，核圆或轻度不规则，染色质细，偏成熟阶段粒红系细胞广泛分布，巨核细胞少见，网状纤维染色（＋），考虑为急性髓系白血病。

异常细胞群占有核细胞的78.60%，表达CD34，CD，HLA-DR，CD33Bri，CD13，CD，MPOBri，部分表达CD56，弱表达CD7，CD64，CD9，CD2，不表达cCD3，cCD79a，CD15，CD11b，TDT，CD38等，符合AML表型，请结合遗传学结果。

46,XX,t(15;17)(q22;q12)[2]。

PML/RARAS型(＋)；AML1/ETO，CBFβ/MYH11，BCR/ABLP及P均阴性。

急性早幼粒细胞白血病（APL）伴t(15;17)(q22;q21)；PML-RARA（细颗粒型）

急性早幼粒细胞白血病（Acutepromyelocyteleukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病，临床常有严重出血且易合并DIC和纤维蛋白溶解；对化疗敏感，缓解生存期长但早期死亡率高，因此早期确诊非常重要。

APL又称AML-M3型，WHO（）将APL从形态学上分为两类：粗颗粒型（经典型）和细颗粒型（变异型M3v）。FAB分类根据颗粒的大小将APL分为：①M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；②M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；③M3c（微颗粒型）：少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学特点是：MPO染色为强阳性，近25%的患者NSE染色弱阳性。细颗粒型虽然从形态学上看胞浆内少颗粒或无颗粒，但MPO亦呈强阳性，PAS染色为细颗粒弥散状，但部分细胞在边缘、伪足处仍可见粗颗粒，这也是APL细胞化学的重要特点之一。骨髓活检多增生极度活跃。

APL典型的免疫表型为表达CD，不表达CD34，HLA-DR，CD11a，CD11b，CD18，均匀一致地强表达CD33，CD13为不均一表达，CD15和CD65常阴性或弱阳性，而CD64和CD9常阳性，MPO为强表达；细颗粒型APL常部分表达CD2和CD34。

细胞遗传学检查APL的染色体易位均累及17号染色体上的RARA基因，t(15;17)易位或分子生物学检查PML-RARA阳性者为典型APL，非典型APL显示为少见的PLZF-RARA、NUMA-RARA、NPM-RARA、Stat5b-RARA、F1P1L1-RARA、PRKAR1A-RARA、BCOR-RARA等分子改变。FISH可快速报告,利于尽早靶向治疗。

经典的APL诊断相对容易，但某些情况下需要与以下疾病进行鉴别：

①细颗粒型APL与单核细胞白血病的鉴别：细颗粒型APL胞浆内少颗粒或无颗粒，核多呈双叶状，形态上易于急性单核细胞白血病混淆。但一般来说APL的细胞胞体比单核细胞偏小，核多偏侧，虽然绝大多数细胞为少颗粒或无颗粒，但仔细辨认还会发现有少数细胞有多颗粒现象，细胞化学PAS染色可见粗颗粒分布在细胞边缘及伪足处。细胞化学和流式MPO均呈现强阳性，而单核细胞多为阴性和弱阳性，此外单核细胞HLA-DR多为阳性，而APL则反之，细颗粒APL常同时伴有CD34和CD2阳性。

②APL与CD34－HLA-DR－AML的鉴别：约20%的AML不表达CD34和HLA-DR，其中50%为APL，而另外50%多数为核型正常的AML伴NPM1突变，但形态学上后者为原始细胞，流式上白血病细胞亦位于CD45/SSC图的原始细胞位置，SSC不大。

本病例为急性早幼粒细胞白血病（细颗粒型），细胞形态学上虽然描述为原始粒细胞增多，以异常颗粒增多的早幼粒细胞为主，但还是不能确定M3还是M5，细胞化学显示MPO阳性率及阳性指数均较高，少数细胞显示强阳性，这与单核细胞特点不符，此外PAS染色可以见到少数细胞边缘及伪足处有粗颗粒，这也是APL特点之一，因此如果把形态学和细胞化学结合起来，对M3诊断的把握就会更大一些。流式免疫表型上，由于SSC无明显增大，且CD34和HLA－DR阳性，因此没有首先考虑APL，但仔细分析抗原表达情况，CD33均匀一致强表达，且伴有HLA－DR阳性，一般首先考虑单核细胞，但MPO表达过强，这与单核细胞不符，此外CD2弱阳性,CD34/CD2表达是M3v的一个重要特点。此外M3v还有一系列特征：PML-RARA融合基因多为S型，外周血白细胞总数偏高，且外周血白血病细胞比例也较经典型明显增高，本病例除了白细胞数不高外，其他两项都符合，综上所述，这是一个典型的细颗粒型APL病例。

文献报道伴有CD34/CD2表达的APL维甲酸综合征发生率高，早期死亡率及复发率高，总体生存率低，因此预后较差，本例患者同时还伴有CD56表达，也是APL的不良预后因素。因此熟悉和掌握APL（细颗粒型）的诊断要点，对于早期诊断和及时治疗具有重要的临床意义。