新生儿外周血白细胞总数增高，可能是类白血病反应，也可能是AL（急性白血病），或是MPN及MDS/MPN等。只有行外周血细胞形态和细胞化学染色分析，才能加以鉴别。同时应行染色体分析和基因突变检测。?
病例提供者:1.医院检验科
2.医院血液科实验室
病例整理者：张姝医院检验科
审校：医院血液科
现病史
患儿，男，4天16小时。患儿系G1P1，孕35+3周，医院治疗（治疗过程及方案不详），出院一周后复查血常规发现白细胞计数较早明显升高，为进一步诊治，收入我院，患儿病程中无发热、气粗、青紫、吐奶和腹泻。大小便未见异常。体格检查：T37.3℃，呼吸、血压正常，皮肤无黄染，心率齐。肝肋下1.cm，脾肋下未及。腹部无包块。
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一、病史特点：患儿男，为新生儿，且早产，住院治疗，当时肯定有外周血常规检查，并且外周血白细胞总数增高，也遗憾的是没有复片，如果复片就会发现问题。但医院肯定告知患儿家属定期复查外周血常规，因此，患儿在出生后14天左右，医院复查外周血常规，此次外周血常规示与前次明显增高，患儿为明确诊医院血液科。体格检查：无发热、气粗、青紫、吐奶、腹泻等。肝肋下1.0cm。脾肋下未及肿大。腹部无包块。综上所述，本患儿为早产儿，多次查外周血常规示白细胞总数增高，且有增高趋势，从我提供的多次外周血常规可以看出。
二、外周血常规细胞形态特征：外周血白细胞总数明显增高，分类可见原始细胞，约占6.0%，中晚幼粒易见。可见病态粒细胞，单核细胞比例增高，约占10%，绝对值大于1.0X/L
，可见幼稚单核细胞。关键一点阅片易见小巨核细胞，可见异形巨大血小板。成熟红细胞大小不等，可见大红细胞。骨髓细胞形态：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生明显活跃，中晚幼粒比例增高，可见病态粒细胞，原始细胞比例1.6%。红系增生减低，分类未见有核红。成熟红细胞大小不等，可见大红细胞。巨核细胞增生活跃，阅片易见小巨核及微巨核细胞。血小板形态同外周血。单核细胞可见。
三、诊断思路：1.类白血病反应，儿童尤其是新生儿外周血白细胞增高，多见类白血病反应。类白血病反应类型有多种：粒细胞型，粒细胞型类白血病反应，外周血白细胞总数增高，多见中晚幼粒及成熟粒细胞，胞质中可见中毒颗粒及空泡变性。但很少见原始细胞及病态粒细胞。更不见小巨核细胞。本患儿不可能是类白血病反应，尤其不可能是类粒细胞型白血病反应。类淋巴细胞型，不考虑，因患儿淋巴细胞比例不增高，也不见幼淋巴细胞。同样类淋巴细胞白血病反应，也不见粒系病态造血和小巨核细胞等。类单核细胞型，不考虑。患儿单核细胞比例较高，但不是明显增高。本患儿以粒系增高为主，又有粒系病态和小巨核细胞。因此类单核细胞型白血病反应不成立。类红白血病型。更不在考虑范围。2.骨髓增殖性肿瘤（MPN），骨髓增殖性肿瘤可引起外周血白细胞总数明显增高，此类疾病为有效造血，因此无病态造血现象。况且如果考虑是这类疾病，那是何种类型呢？我看一个都不沾边。3.MDS/MPN综合征，该类疾病，既有MDS特征，又有MPN特征。也就是说有病态造血现象和增殖现象。因此，根据本患儿外周血和骨髓细胞形态考虑MDS/MPN综合征中某亚型比较靠谱，即JMML。
四、诊断：1.JMML可能性大2.建议结合临床、染色体检查及分子生物学检查。
张姝早上好，在文献复习前，四后加以下内容。
五、不足：1.本患儿诊断中外周血白细胞总数增高，原始细胞约占6.0%，未行组化染色（POX）来标定该原始细胞是否为髓系系统，这点以后要注意。2.知患儿做了PH染色体和BCR/ABL融合基因，且为阴性。但未见报告。3.血红蛋白电泳未做，不知HbF是否增高。4.未做基因突变检测。因90%的JMML有特征的基因突变。
综上所述，诊断中还有很多问题，其实以前我们讨论的病例也有这种现象，应考虑的仔细一点，完善资料和检查。
文献复习1.幼年型粒单核细胞白血病（JMML），是一种克隆性骨髓多能干细胞疾病。主要发生于婴幼儿和儿童。其特点是粒系和单核系异常增殖，外周血和骨髓中原始细胞+幼单核＜20%，并伴有红系和巨核系发育异常。无BCR/ABL融合基因，有特征性累及RAS/MAPK通路基因的突变。
2.流行病学JMML在14以下儿童中的发病率约为1.3/10万，占儿童白血病的2.0%～3.0%以下。确诊年龄从出生后到青春期早期。但75%小于3岁。男女比约2：1。约10%JMML患有Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-1）。
3.病因JMML病因不明。NF-1患儿发生髓系肿瘤，特别是患JMML的风险增高-倍。
4.临床表现JMML患儿常有倦怠、发热等全身症状，约半数患儿有扁桃体炎或支气管炎，40%～50%有皮肤损害，表现为斑丘疹、黄色瘤，合并NF-1者还可以有咖啡牛奶色斑，几乎患儿都有肝脾肿大。
5.血液学表现外周血白细胞总数增高、贫血和血小板减少。原始细胞一般小于5.0（包括原始粒细胞和原幼单核细胞）%，外周血中易见中晚幼粒，，且有病态粒细胞。单核细胞比例增高，绝对值大于1.0X/L。可见有核红，可见病态造血现象，成熟红细胞可见大红细胞等。血小板不定。小巨核细胞不是诊断必须依据。但见到病态巨核细胞及病态血小板对诊断有重要帮助。骨髓改变本身也不具有诊断意义。但原始细胞小于20%。且绝不见Auer小体。巨核系常减少，可见病态巨核细胞。
6.诊断8年WHO分类中JMML诊断标准如下：（1）外周血中单核细胞增多，＞1.0X/L。（2）外周血和骨髓中原始细胞（包括原始粒细胞和原幼单核细胞）＜20%。（3）无ph染色体或BCR/ABL融合基因。（4）外加以下各项中两项或两项以上a.HbF高于年龄应有值。b.外周血中有不成熟粒细胞。c.白细胞数＞10X/L。d.有克隆性染色体异常（如单体7）。f.体外培养中髓系祖细胞对GM-CSF高度敏感。
年WHO在JMML的诊断标准与8年无差异。
鉴于约90%患儿存在体细胞或胚系突变，因此标准强调基因突变检测。
如：PTPN11（蛋白酪氨酸磷酸酶非受体11）。
KRAS和NRAS。RAS基因家族与人类肿瘤相关的基因有三种，分别为HRAS、KRAS和NRAS。
CBL或NF1基因突变，这些基因不重合突变。这些基因激活RAS/MAPK（膜受体酪氨酸蛋白激酶信号传递途径）途径，参与细胞生长调控和增殖。
病例提供者
朱君，女，医院检验科主管技师，南京医科大学医学检验本科毕业，从事血液疾病形态学诊断13年，年诊断病例约0余人次。4医院血液科白血病研究室细胞形态学诊断组进修学习，并发表相关专业文章数篇。
王蓉，女，主管技师。6年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，6年8月医院血液科实验室工作。7年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
病例整理者
张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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