谁知道胸部有白点是什么病 http://www.mxxshi.com/baidianfengzixun/yaowuzhiliao/m/5894.html
在大查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。一个血象高、CRP高、扁桃体肿大的孩子，要不要用抗生素呢？我们通过这个病例来看看，该如何看待血常规和CRP的结果。白细胞、CPR高用上青霉素后起了皮疹住院医师汇报病例主诉：患儿，女，3岁2月，以「发热伴咽痛3d」入院。病史：患儿于入院3d前无明显诱因出现高热，体温最高39.0℃，无寒战及抽搐，无咳嗽、喘息及呼吸困难，无流涕，家人自行喂服「布洛芬、中成药」（具体量不详）退热治疗，患儿体温可降，易反复。于发病第三天，家属发现咽部扁桃体肿大，未作特殊处理，为进一步诊治，就诊于我院门诊，并以「发热原因待查、急性扁桃体炎？」收入院。患儿自发病以来，精神尚可，大小便未见异常。入院查体：T：38.1℃，双侧颈部可触及多个淋巴结，最大约0.4cmx0.4cm，质韧，无触痛，活动度好，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺呼吸音粗，其余无异常。辅助检查：血常规末梢血涂片：未找到幼稚细胞、异性淋巴细胞2%；颈部彩超：双侧颈部软组织内多发淋巴结肿大。电解质及肝肾功能无异常，胸部X线无异常。初步诊断：发热原因待查？急性扁桃体炎？入院诊疗经过：（1）入院做青霉素皮试阴性后，给予阿莫西林克拉维酸钾30mg/kg/次q8h治疗，并给予退热、补液等对症治疗；（2）主治医师查房，患儿高热、颈部淋巴结肿大、血常规淋巴细胞为主、异型淋巴细胞2%，不能排除传染性细胞增多症。需进一步完善嗜异凝集试验、EBV抗体；结果回报：嗜异凝集试验阴性，、CA-IgM、CA-IgG均阳性；（3）患儿入院治疗至今第四天，发热频率及热峰改善不明显，全身皮肤黏膜可见散在斑丘疹，伴明显瘙痒，考虑荨麻疹样皮疹，及时停用阿莫西林，并给予抗过敏、局部外用炉甘石洗剂对症治疗。是否CRP高就要用抗菌药？住院医师汇报后，主治医师进行总结（1）患儿3岁2月，以发热、咽痛为主要症状；入院后给予抗炎支持对症治疗，发热症状无改善；（2）体格检查：双侧颈部可触及多个淋巴结，最大约0.4cmx0.4cm，无触痛，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，肝脾未扪及；全身皮肤黏膜可见散在斑丘疹，伴明显瘙痒，考虑荨麻疹样皮疹；（3）血常规：白细胞及CRP增高，中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞百分比增高，以淋巴分类为主；末梢血涂片：未找到幼稚细胞、异性淋巴细胞2%，嗜异凝集试验阴性、CA-IgM、CA-IgG均阳性。根据症状和辅助检查结果，传染性单核细胞增多症诊断成立。目前疑问：患儿入院后青霉素皮试阴性，并给予阿莫西林克拉维酸钾抗炎对症治疗后，患儿皮肤黏膜出现斑丘疹，并伴有瘙痒，出现过敏现象，是青霉素的迟发反应？根据白细胞高、CRP升高，给予抗菌药是否合适？白细胞↑+CRP↑≠细菌感染一般来说，WBC计数不高或降低，淋巴细胞计数或百分比增高，提示病毒感染；WBC计数和中性粒细胞计数或百分比增高，提示细菌感染。实际上，血常规并不能很好区分是细菌感染还是病毒感染，原因如下：（1）严重细菌感染、免疫力缺陷时，可能不会出现白细胞升高。（2）白细胞计数和中性粒细胞计数或百分比都增高，也不一定就是细菌感染，如果患儿长时间口服激素类药物，在没有任何感染时，白细胞及中性粒细胞也会出现增高。（3）仅用外周血白细胞计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。本例患儿，虽然白细胞升高，但中性粒细胞百分比是下降的，也提示患儿并非细菌感染。CRP升高不是抗菌药指征CRP为非特异性急性时相蛋白，在细菌感染、病毒感染均可升高，因特异性较差，仅可作为一种提示感染存在的炎症指标。如CRP、ESR、PCT、IL-6等急性反应标志物也一样，都不能单独或联合用来区分是细菌性还是病毒性，也不能很好地预测是否存在严重的细菌感染。在临床使用这些非特异性的炎症指标来区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低，难以得出一个折点标准，尤其是3个月龄以下的小婴儿。还需要根据患儿的临床表现和诊治经过来综合分析。主任提问传染性单核细胞增多症的知识点1、不典型传染性单核细胞增多症有哪些特点？（1）许多急性EBV感染的患者病情相对较轻，有些患者由于不典型，常表现为咽炎、扁桃体炎；（2）有些传单可表现为「嗜异阴性」，除了EBV感染，还有其他病毒可能引起传单，比如巨细胞病毒、急性HIV、弓形虫病、人类疱疹病毒6型（HHV-6）及人类疱疹病毒7型（HHV-7）。2、为什么EB病毒感染慎用青霉素类药物？（1）抗生素对本病无效，只用于伴发细菌感染时，如咽拭培养出现A组β链球菌，可使用青霉素；（2）应用氨苄西林发生皮疹者可达95%，通常在用药1周后出现（也有患儿在一周内出现），可能和本病的免疫异常有关，故慎用用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。总结（1）传染性单核细胞增多症，年幼儿童大多症状不典型，3～4岁以下患儿主要以发热、白细胞增高为主，而咽峡炎、肝功能损伤相对较少，早期血细胞常以白细胞、CRP增高为主，而异淋升高不明显，临床中易误诊为败血症、白血病或川崎病等。（2）外周血异淋细胞是传单早期诊断的主要指标之一，年龄越小患儿临床症状越轻，由于患儿体液免疫功能未发育完善，EBV抗体阳性率低，并有报道提出异淋细胞一般在病后3d左右出现，第1周逐渐增多，2～3周可达10%～35%，以后逐渐降低，临床中需要反复复查外周血及异淋以明确诊断；（3）临床早期感染时，嗜异凝集试验假阴性率最高（第一周25%；第二周5%至10%，第三周为5%），对于嗜异凝集试验阴性的患者，如果处于临床疾病早期，可以重复检测；（4）部分患儿以眼睑浮肿为主要表现，眼睑浮肿可能与周围淋巴组织增生压迫血管、淋巴管致渗出增多有关；（5）不典型病例有增多趋势，对上呼吸道感染、扁桃体炎使用抗生素无效的情况下，要考虑本病的可能性；（6）对异淋阴性、嗜异凝集试验阴性的患者，不要轻易否认此病。本文作者：李晓鹏内蒙古科技大学包医院编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuan

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