病例提供者：医院血液科王慧
病例整理者：江苏医院张姝
审校：医院血液科张建富
现病史
血常规检查
?生化检查
细胞形态学
老师们的讨论
细胞人和他的学生群
2江苏临检形态讨论群
张建富老师评析
本病例主要考察各位以下几个方面：
一、急性白血病的临床表现大多有贫血、发热、出血和脏器浸润。但不是固定的，更不是千篇一律的，临床表现与细胞形态特征是一对矛盾的辩证统一，互为因果关系。但两者之间又是独立的，如何把控，是非常容易，同时也是非常困难的。这就要你有随机应变能力。本患者是不是急性白血病？是何种亚型急性白血病？是以外周血和或骨髓中原幼细胞性质决定的。而临床确无急性白血病的表现和体征。
二、细胞形态学诊断，不能就细胞论细胞，细胞形态必须与临床结合。但有时不得不就细胞论细胞，无临床病史，体格检查等参考。
三、细胞形态特征可能会误导诊断，这要看你是否有一双慧眼？有丰富的临床经验加以辨别。
四、大家往往认为白血病不管是急性白血病，还是慢性白血病，外周血白细胞总数不是增高，就是减低，是的，这两种情况占大多数，但我们也经常遇到白细胞总数正常的急性白血病，这是临床检验者最头疼，也是最可怕的。但如果我们严格按照复片要求去做，这个问题就不是问题了，比如该患者虽然外周血白细胞总数正常，但有贫血和血小板减少呀，按要求必须复片呀，如果你复片了，你肯定能发现问题，怕就怕不按要求去做！！
病史回顾，大家看，病史没有特异性，严格讲无急性白血病的临床表现和体征。我们只知该患者为老年女性，仅有乏力、气喘。活动耐力下降半个月，从这一点看，该患者应该无慢性疾病过程，因此，该患者我们不能说她由MDS转变为急性白血病，更不能说她现在的急性白血病是由某种潜在恶性疾病转化而来。
其实不瞒大家讲我当时也没考虑该患者为急性白血病！该患者骨髓穿刺前一天，她的家人请我看外周血常规检查报告单，外周血常规示，白细胞总数正常，仅仅是粒细胞分类减低，为1.6*/L，中度贫血，血小板减少。MCV增高，MCH增高MCHC正常，当时我说该患者可能是巨幼红细胞贫血，因该患者家属给我讲她最近纳差！我根本没想到白血病。
但我告诉患者家属应外周血涂片检查观察细胞形态，咱们细胞形态工作者最喜欢的是什么？细胞呀！不见细胞不发表看法是我工作中的一贯坚持的原则。第二天患者家属送来了外周血涂片，发现外周血中有幼稚细胞及有核红！我立马肯定该患者是血液系统疾病，不是MDS？就是急性白血病！让患者行骨髓常规、免疫分型、染色体及分子生物学检查。综上所述，根据外周血和骨髓细胞形态比例该患者应是急性白血病。
该患者既然是急性白血病，那是何种类型和亚型的急性白血病呢？接下来你的一双慧眼和丰富的临床经验发挥作用的时候了！一开始我没提供细胞化学染色，如果提供了就没有悬念了！但提供的外周血细胞形态和骨髓细胞形态非常有意义和内涵，这些特征细胞对于该患者急性白血病类型及亚型诊断与鉴别诊断非常重要，这也是本病例考察重点。以前我一再强调，千万不要就细胞论细胞，但该患者还必须就细胞论细胞，别无他法。
外周血细胞形态特征，我提供了9个细胞，大家看有规则的胞体较小、胞质量少原始细胞，有胞体较大，胞质量较多，胞核不规则的原幼细胞。关键的关键我提供了一个病态粒细胞和有核红。病态粒细胞的出现，提示我们疾病的根源应来自于粒单干细胞。同时我还提供了一个拖尾的原幼细胞，该细胞的出现根据我的经验一般有两者情况，一是急淋，以前我们常讲的手镜形急性淋巴细胞白血病。二是粒系单核细胞白血病。综上所述该患者我考虑是急性髓系白血病，而不是急性淋巴细胞白血病。
骨髓细胞形态特征，骨髓细胞形态我也提供了9和视野，大部分视野为有拖尾的原幼细胞，部分为规则原幼细胞。但注意有病态巨核细胞、巨大成熟红细胞及成熟浆细胞易见。这些伴随细胞一般只有在髓系白血病出现几率较高。
细胞化学染色结果，POX染色：部分原幼细胞阳性，肯定＞3.0％。PAS染色：原幼细胞弱阳性。NAE染色：原幼细胞较强阳性，NAENaF染色：原幼细胞部分抑制。Fe染色：外铁（+++），内铁阳性率高，可见＞15％环形铁。这种现象出现，我认为，红系胞质中线粒体某酶的活性减低或缺如，造成血红蛋白合成障碍，铁沉积在线粒体内。该类有核红为病态有核红。并不能因环形铁粒幼红增多，说该患者是由MDS转变而来。以上细胞化学染色结果显示，我当初对该患者诊断是正确的，后来免疫分型也证实了我的判断。
因此，细胞形态特征及伴随细胞形态特征对于疾病诊断与鉴别诊断非常重要！但要综合分析，灵活应用。同时临床表现与细胞也要灵活应用，临床上没有千篇一律的好事等着你。还是那句话，以不变应万变。多积累病例是正道！
骨髓及流式报告结果
?
病例提供者
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
病例整理者
张姝，?女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
张建富赞赏
