病例提供：医院

整理：窦心灵医院

校审：医院

病例介绍

⊙患者，女，18岁；

⊙因皮肤瘀斑伴腰骶部及四肢骨骼疼痛1周，神志不清3小时于年5月15日入院。

⊙患者于1周前发现右下肢皮肤瘀斑，伴腰骶部及四肢骨骼疼痛，无发热、牙龈及鼻腔出血。

⊙医院查血常规示：RBC3.65×/L，Hbg/L，PLT30×/L，WBC9.9×/L；凝血功能检验：PT、APTT、TT均明显延长。

⊙予止血芳酸、维生素K3、安络血等药物治疗，3天后出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物、间断性黑便，予对症处理后症状消失。12小时前家属发现患者嗜睡，临床考虑脑出血，予脱水、降颅压、止血等处理，并于髂后上棘行骨髓穿刺，骨髓液为暗红色稀薄液体，送髓片和外周血片到我院会诊。

第一次骨髓涂片所见如下：外周血片所见如下：

外周血分类个WBC见有核红细胞16个

据此，各位老师会对第一次髂后上棘骨髓穿刺的髓象，下什么初步诊断呢？可能的病因是什么呢？

吴侠老师：

窦心灵--医院?有骨髓坏死？

陈宏伟老师：骨髓坏死，可能的原因有感染和肿瘤等

窦心灵--医院?

严美芝老师：窦老师早上好，骨髓坏死

茹进伟老师：同意上面老师意见:骨髓坏死，骨髓坏死大多见于转移癌，急白和淋巴廇，外周可见幼红幼粒，不排除转移癌引起

吴侠老师：

窦心灵--医院?骨髓坏死，但有幼红，凝血有异常，不能除外白血病引起的坏死，换部位穿刺看看

庄顺红老师：

窦心灵--医院?同意骨髓坏死，原因多样，外周血有幼稚细胞，肿瘤首考，但患者年轻，WBC正常，Hb可，白血病证据不足，TTp／HuS?自身免疫病？

窦心灵老师：有核细胞胞浆模糊，外形不整，胞核深紫黑色，模糊不清，坏死细胞之间及成熟红细胞边缘可见粉红色无定形物质。

提示：此部位骨髓坏死，建议多部位骨髓穿刺。

再补充两幅血涂片我想各位老师，此时心中的想法可能会起一些变化？

吴侠老师：

窦心灵--医院?原始细胞啊

刑铭芬老师：原始细胞，外周血有，骨髓没有？

高杰老师：白血病引起的骨髓坏死，而后者又反过来导致白细胞的不高？

刑铭芬老师：坏死是局灶性的？再次骨穿就有了？白血病？

高杰老师：窦老师后面两张图片是再次骨穿的吗？

窦心灵老师：

高杰--安徽医院?高老师，第一次的

朱松山老师：

窦心灵--医院?有可能是骨髓坏死后引起的髓外造血

窦心灵老师：个人认为，髓外造血时，一般情况下以中、晚幼粒和中、晚幼红为主，原始细胞一般较少见。

林慧君老师：

窦心灵--医院?窦老师辛苦了，骨髓坏死，血片可见原始细胞，考虑急性白血病可能（第二幅血片原始细胞好像可见奥氏小体）

幸娟霞老师：

窦心灵--医院?窦老师辛苦啦赞同各位老师，年纪这么轻，白血病导致的局灶性骨髓坏死？

补充病例资料：

3小时前患者出现昏迷，行头颅CT检查示：左侧额、颞、枕、顶部硬膜下血肿，血量不少于45ml；蛛网膜下腔积血。遂以“脑出血”急诊转我院重症医学科。

查体：

T36.6℃，神志不清，浅昏迷，右下肢小腿皮肤可见2cm×3cm的瘀斑，余皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼紧闭，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径约4.0mm，左侧直径约4.5mm，直间接对光反射消失，颈抵抗（++）。心肺无异常。腹部平软，肝、脾未触及。

实验室检查：

血常规：RBC2.48×/L，Hb79g/L，PLT59×/L，WBC18.0×/L；凝血象：PT29.14s，APTT46.96s，TT22.57s，Fbg0.68g/L，FDP58.5mg/L，D-dimerμg/L，3P试验阳性。遂行髂前上棘骨髓穿刺。

第二次骨髓涂片所见如下：请问各位老师，对第二次髂前上棘骨髓穿刺的髓象，下什么诊断呢？

沈利民老师：以上几幅图像MA。

李婷老师：也有可能是mds，都是红系，粒系，巨核怎么样？病态明显吗？

窦心灵老师：

李婷--医院?全片巨核个，未见产板巨，未见明显病态巨核，血小板散在分布。

庄顺红老师：

窦心灵--医院?有少量原粒细胞，按当时应是m6a吗？

吕彩云老师：

窦心灵--医院?窦老师你好，各位老师好，感觉肿瘤或者MDS导致的坏死，如果是M6的话，第一次HB还可以，搞不懂了，等窦老师的谜底，另外瞎猜是否减肥过度导致的骨髓坏死，这样的病人也有啊，第二次骨髓怎么看不出一点点坏死的样子，迷啊太想知道啦！

窦心灵老师：

吕彩云--浙医院?吕老师，换部位了，第一次髂后，第二次髂前，这就是所谓的“局灶性骨髓坏死”。

周明晓老师：巨大原始红细胞

庄顺红老师：

窦心灵--医院?原始细胞占多少？

窦心灵老师：

庄顺红--医院血液室?庄老师，原粒6％

吕彩云老师：

窦心灵--医院?窦老师原始粒细胞不高啊，难道M6早期，还是MDS，等谜底了。

窦心灵老师：

骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒系15.0%，红系83.5%，粒:红=0.18:1。粒系比例明显减低，原粒6.0%；红系比例极为增高，原红8.0%，早幼红12.0%；全片共见巨核细胞个，未见产板型巨核细胞，血小板散在分布。外周血片可见原始和幼稚粒细胞，计数个白细胞见有核红细胞18个。PAS染色：幼红细胞可见粗颗粒状及块状强阳性（当时未采集图片）。

蒋锦文老师：M6

庄顺红老师：

窦心灵--医院?wHo02年08年版M6用的是NEC，红系可以原幼为主也可以成熟为主，与16版差别较大，局灶性坏死可以解释，制片因素非常小。

窦心灵老师：

庄顺红--医院血液室?庄老师，第一次骨髓液抽出来就呈果酱样，应该不是制片因素。

茹进伟老师：按时间应该用可以放M6,M6引起的骨髓坏死比较罕见，年的病例是不是按WHO标准报？

窦心灵--医院?

窦心灵老师：

茹进伟--医院?是的，茹老师，应按WHO标准报。

庄顺红--医院血液室

茹进伟--医院??二位老师，假如这是个新病例，该报什么结果呢？

庄顺红老师：

窦心灵--医院?第一次，骨髓坏死。N02，只能归MDSEB1

陈宏伟老师：

窦心灵--医院?第一次骨髓报骨髓坏死，第二次骨髓若按照您当时的时间报M6a最合适，若按照WHO版新分类报应该报MDS-EB1更合适。个人浅见，欢迎各位老师批评指正。还有就是友情提示大家：临床抽骨髓时加肝素再涂片，也会造成假性的骨髓坏死，请见下图，这是我们







































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