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1.结节回头看。

我们先回顾上期的病人。64岁老年男性，10个月前胸部CT发现右肺上叶磨玻璃结节，边界清楚，最大径27mm，有空腔，结节内可见血管穿行，最高密度为-Hu左右，局部胸膜有增厚牵拉，见下图：

经过10个月的观察，结节没有出现明显变化。

我们先历数一下这枚结节所具备的恶性特征：磨玻璃结节持续存在，边界清晰，这两条基本排除了炎症；有血管穿行并且血管似有增粗、汇聚，有胸膜牵拉，这两条表明结节可能有浸润，也就是浸润性肺癌。这提示我们，对于这枚结节不能无休止的观察下去，应该及时终止观察，采取措施。

这位患者比较特殊的地方在于几年前曾诊断为慢性淋巴细胞性白血病，血白细胞20-30Gpt/l左右，没有任何自主症状。假如白血病预期生存较短，这枚结节可以暂时不做处理，因为这样的结节尽管可能有浸润，但也应该是惰性结节，发展不快，自然病程可能会比较长，如果长于白血病的预期生存期，切除它是没有什么意义的。至于白血病，我们了解不多，专业的事情，还是要请教专业的人。最终我们请血液科的老师会诊给出的意见是患者目前的慢性淋巴细胞性白血病暂时无需治疗。

既然慢淋白血病不需要特殊处理，这意味着病人的预期生存应该很好，那么肺部结节就应该处理掉了。接下来就应该考虑手术方式的问题了，是肺叶切除？还是肺段或楔形切除？关于手术切除范围的有影响力的研究，应该是日本的JCOG和JCOG研究，但这两项研究针对的都是2cm以下的结节，病人的这枚结节明显超过了2cm，这两项研究的结论似乎不能借鉴。但这位病人的磨玻璃结节中实性成份很少，影像学上属于没有浸润的，并且结节中有空泡，如果不算空泡，结节大小应该刚好超过2.0cm，再加上患者合并有慢性淋巴细胞性白血病，尽管不需要治疗，预后很好，毕竟有这样的恶性疾病。综合以上因素，我们觉得手术范围不宜过大，肺段切除应该合理的选择。

经过三维重建，明确右肺上叶前段切除可以完整的切除结节，并且有足够安全的切缘，见下图：用黑笔标记出来的透明的肺组织就是要切除的前段的肺组织。

最终在三维重建引导下经胸腔镜进行了右肺上叶前段切除，剖开肺组织可见中央黑色的空泡区和周围鱼肉样的肿瘤组织：

快速病理回报为微浸润腺癌。呃？这好像与我们的判断有些差别？！不急，先让子弹飞一会儿。术后病人恢复顺利，很快出院了。最终病人石蜡病理回报：浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%，无肺膜侵犯，未见脉管内瘤栓……

2.结节猜猜看。

今天我们不看小结节了，给大家看一个大点的，猜猜是什么东西。

这是一位中年女性病人，50岁，晚上突发高热39.0℃，到急诊就诊，查血白细胞正常，CRP升高为42mg/l，做胸部CT发现右肺上叶可疑占位，见下图：

因为我手上没有病人电子版的片子，这是用手机对着屏幕拍的，可能有点不清楚，但基本特点还是能看明白。类圆形阴影，最大径2.3cm，有血管和支气管穿行，有棘状突起和短毛刺。比较奇怪的是，病人经过对症退热后体温就恢复正常，之后再也没有出现发热。因为病人没有其他症状，肺部发现可疑占位，病人也非常紧张，第二天病人就收入胸外科继续治疗。那这位病人最终结局会是什么呢？我们下期揭晓。